NOMBRE: *

APELLIDO: *

DOMICILIO: *

DNI | CE: *

TELÉFONO: *

E-MAIL: *

PADRE O MADRE: PARA EL CASO DE MENORES DE EDAD

IDENTIFICACIÓN DEL BIEN CONTRATADO: * PRODUCTOSERVICIO

MONTO RECLAMADO: *

DESCRIPCIÓN: *

DETALLE DE LA RECLAMACIÓN Y PEDIDO DEL CONSUMIDOR: * RECLAMO (1)QUEJA (2)

DETALLE: *

PEDIDO: